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今日、東洋鍼灸専門学校で「弁証問診」の話をしました。

話しながら、やっぱこれは何度話してもいい、重要な内容だと、改めて思いましたね。

蓮風先生がかつて『黄帝内経素問』徴四失論（78）の内容を解説したことがあります。

このタイトルには、

「医師が犯しがちな4つの失敗を戒める論」

という意味があります。

この4つの指摘はどれも非常に痛烈なんですが、その4つ目に、

「問診をロクにやらないこと」

が入っています。

問診はキチッと取るべきです。

それも、我々東洋医学は、「弁証論治に有用、有益な問診」つまり「弁証問診」を、キチッと取るべきです。

いつだったか、

「鍼灸師さんには、地域医療におけるジェネラリストとしての役割りを期待したいので、問診で、悪性疾患の鑑別や振り分けをぜひやってもらいたい。」

と述べた医師の先生がいましたが、まあ確かにこれも重要なことかもしれませんが、東洋医学の臨床家として、それ以上に重要なのは、弁証論治をするための問診をキチッと取ることでしょう。

総合と総体　5　　　参照

問診は、コミュニケーション能力が大事です。

清明院では1時間以上かけてキチッと問診を取りますが、その時間がつまらなく、退屈で苦痛な時間だと患者さんが感じたら、それは失敗です。

問診が終わった時点で、ある程度心身が楽になっている、しかも弁証論治に有用な情報がキチッと聞き出せている、これであれば成功でしょう。

僕もほぼ毎日、15年くらいやりましたし、今でも公開臨床ではやっていますが、あの1時間半をどのように作るか、完成度を高めるか、

これは無窮の修行だと思いますね。

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清明院、相変わらず忙しいです。

日々、様々な問題が起こりますが、これは生きてる証拠です。（苦笑）

「まっとうせな。」　参照

清明院では、新患さんから約1時間半かけて問診を取ります。

この問診というのは、非常に奥が深く、ある意味難しい技術です。

問診訓練
グイグイ問診する弊害
「問診」の奥深さ
「問診」の奥深さ（その２）
｢問診｣実技訓練！？
「問診」の重要性　　　　　　　　　参照

スタッフによって、問診が終わって、私に提出してくるカルテの完成度はまちまち。。。

清明院の治療の質を落とさないためには、これ（問診の完成度）のアベレージを、極限まで上げなくてはいけません。

その為の作戦として、問診を取って、カルテが提出されてきたら、そのカルテの問題点を、全症例に関してピックアップして、全スタッフにメールして共有することにしました。

これを3か月くらい、続けてみようと思っています。

さてさて、どんな変化が出るかね。。。

全く変化しなかったら、結構しんどいので、一切やめます。（爆）

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昨日、学校で「問診」について講義してきました！！

「問診」については、このブログにも何度も書いています。

問診 を含む記事　参照

東洋医学の問診というのは、「証」と「病因病理（機）」を構築するための問診です。

「弁証論治」って何ですか？
カテゴリ　「再分析」の重要性　参照

西洋医学的な病名を決定するための問診ではありませんし、単なるお喋りでもありません。

また、問診の場というのは、その患者さんと、その治療院が初めて具体的に交流し始める瞬間でもあるので、極めて重要です。

（大きな気の交流は、その患者さんがその治療院を認識した瞬間から始まっていますが。）

〇

今、清明院に新しく加入したスタッフも、問診練習中です。

・・・まあ、何度も言っていますが、申し訳ないが、鍼灸学校を出ただけでは、東洋医学の初心者にすらなれません。

鍼灸学校を出て、何年か臨床経験を積んでいても、本格的に東洋医学を勉強したことがなければ、素人同然です。

だから当然、まともな東洋医学的な問診の”も”の字すら取れません。

だから、”ヤル気があるなら”毎日毎日練習することが必要です。

それでも、初対面の患者さんから、1時間から2時間かけて、ビッチリと話を聞いて、私（治療者）に、よくまとまった、

”まともな”カルテを提出できるようになるには、最低でも2、3カ月はかかると思います。

で、問診というのは、医学的知識に加えて、その問診者の人間性、コミュニケーションスキルを、モロに、思いっきり問われますので、

完璧があり得ないというか、どこまでいっても終わりのない技術でもあります。

東洋医学の始終には、至る所にそういうものがあり、その細部細部に神が宿っています。

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今日は東洋鍼灸専門学校で、いつも清明院で僕がやっていることをお見せしました。

実はこの半期、昼のクラスは、台風で一回、インフルエンザで一回、合計2回、休講になりました。

だから今日は朝から2コマ分（4時間）、連続して、代替講義のお時間です。

学生さんに、何が見たいか聞いたところ、

「治療の一部始終が見たい。」

という意見が出ましたので、お望み通り、問診から養生指導まで、一部始終をお見せしました。

まあ僕にとっては、いつもやってることです。

色々と難しい部分もあったでしょうが、なかなか楽しんでいただけたんじゃないでしょうか。

これ実は、去年、東京衛生学園の教員養成科でやった内容と一緒です。

まあ、何やかんや机上の空論を言うより、一回「通しで」実際に見てもらうのが早い。

今日もなかなかいいモデルさんで、こっちもエンジョイできました。

いやー、鍼最高。

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こないだ、学生さんから問われた。

「東洋医学的に診断するうえで、問診がとても重要なのはよく分かりました。でも、今日会ったばかりの人に、いくら診察とはいっても、

便の色とか、性質とか、生理のことまで話すのはちょっと・・・。」

というご意見。

これ、ごもっともです。

（もちろん、そう考えない人もいますが。）

また、続けて彼女は言いました。

「問診で聞かれたことって、自分の考えとか、自分に都合のいいことしか言わないじゃないですかー。それを基に考えると、

間違うことってないんですか？」

これもごもっともなご意見。

患者さんの言うことをまったく鵜呑みにして、それを診断材料にすれば、当然間違う可能性が高くなります。

また、さらに言いました。

「以前、北辰会の勉強会に行っている人から、問診してもらったことがあるんですけど、便の色とか、生理の状況とか、

こっちが答えにくそうにしててもグイグイ詰問してくるから、とても怖かったです。。。」

と。

これもごもっとも。

北辰会方式の初心者で、真面目な人ほどよくやりがちなミスですね。

正確に診断しようと思うあまり、患者さんの顔色や、患者さんの感情を気にしてる余裕がないのです。

しかしそれでは本末転倒です。

問診というのは、そういう意味で、非常に難しい面があります。

要は、この学生さんの意見に答えるならば、

◆患者さんが答えにくいことを、初回から無理に聞き出すことはせず、とりあえず置いといて、いずれ信頼関係が構築できたときに聞けばいい

◆問診は医療者と患者の重要なコミュニケーションの時間でもあり、極力、相手に不快な感情を抱かせるべきではない。

ということです。

以上を大前提として踏まえたうえで、上手に、診断に有用な情報を聞き出すのです。

テクニック、要ります。

経験、要ります。

そこら辺の立ち話と違う、プロの技術です。

プロの医療者の診察技術なんですから「当たり前」です。

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今日は東京衛生学園、教員養成科での、僕にとって2発目の講義。

先々週、本部の藤本彰宣先生による講義が行われましたので、今日が北辰会方式の講義としては3発目です。

臨時で2週に渡って治療院を空けまして、お断りせざるを得なかった、木曜日午前の患者さん各位、大変申し訳ありませんでした。<m(__)m>

これも、我々の鍼灸治療を「正しく」世に広めんがための活動ですので、何卒ご理解ください。

来週からは木曜日午前中、朝からガッチリと診療やっておりますので、どうぞまた、診せにいらしてください。

〇

今回、東京衛生学園にて、史上初の北辰会による普通講義が行われるという、歴史の1ページに立ち会えて、大変光栄でした。

爆弾投下です。

アリの一穴です。（笑）

今日で今年度は終わったけど、果たして来年度はあるのか！？( ﾟДﾟ)

・・・まあ冗談はさておき、学生さんとしては、妙な誤解や偏見、事実誤認に基づくトンチンカンな批判にまみれ、関東ではなかなか教わる機会のない北辰会方式が、

少しは正確に理解できたんじゃないかと思います。

北辰会方式というのは、奈良の藤本蓮風先生を中心に、北辰会の歴史を支えてこられた、多くの多くの優秀な先生方が、まさに心血を注いでこられた、

40年以上にも渡る膨大な学術研究、実際の臨床経験の集積の、粋を集めたものです。

これは大変、貴重なものです。

ですので、気合いを入れて講義してきました。

というか、北辰会方式の特長である詳細な問診を、実際に学生さんに対して、実演して見せました。

そして時間が余ったので、治療までやっちゃいました。（笑）

ついでに僕が3年前に本部で発表した症例も、ダイジェスト版になりましたが、発表させてもらいました。

・・・さてと、一仕事終わったので、そろそろ今年のフィナーレに向けて、準備を進めていきます！！

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◆「体表観察」は動かぬ証拠！？

前回、「問診」というのは、非常に重要ではあるけれども、どこまでいってもウソや大げさなどの「不正確な情報である可能性」は拭えない、というお話をしました。

・・・ということは、「問診」のみで、それを診断の証拠として治療に入るのはリスキー、とも考えられます。

そこで、舌診や脈診などに代表される「体表観察」というものなら、ウソのつきようがないから、動かぬ証拠になるので、非常に重要であろう、というお話をしました。

じゃあここで、「体表観察から得た情報」というのは、本当に誰がやっても同じ情報が上がってくるモノなんでしょうか。

「体表観察情報」というものをとったら、それは絶対に間違いない情報なんでしょうか。

コレも残念ながら違います。

コレも結局、どこまでいっても治療者の”感覚（五感）”を頼りに得た情報になるので、極言すれば主観的であり、「間違う」可能性があるからです。

そして、人間の「感覚」そのものを治療者間で完全に統一することや、絶対に間違わない能力を身につけることは、正直、不可能ではないかと思います。

なぜなら、その先生によって、「着眼点」から「指の感覚」から何から、すべて十人十色、みんな違うからです。

また、どんな先生でも機械ではないので、日によって体調も異なり、常に完全にフラットな、いい状態で体表観察が出来るとは限らないからです。

カゼひいて体調が悪い時は感覚が鈍るだろうし、何かあって動揺してる時は感覚が鈍るでしょう。

しかし、それじゃあどーしょーもないじゃん、とはなりません。

そこをどうするか考えるのが、「知恵」ってやつです。（笑）

要は、完璧がありえないならば、完璧に最大限近づける努力をすればいいだけさ、ということです。

まず、これを治療者間で最大限統一するために、どうしても必要なのが「共通用語の整理とその定義の統一化」です。

（なんか、ムズイネ・・・。（苦笑））

誰がとっても「極力」同じ脈、誰が診ても「極力」同じ情報にするためには、患者さんを触って得た感覚を言葉に置き換えて、その言葉の意味を定義付け、

それの集合体としての「理論」の大枠を整えて、体系だてておかなければなりません。

要は、主観的な情報に、最大限の客観性、普遍性を持たせるのです。

さらに、舌のみ、脈のみ、と偏るのではなく、お腹や背中、手足のツボの所見などなど、実に多面的に、あらゆる角度から観察して、治療者間でのばらつきと、

その治療者自身の診断のばらつきが最小になるようにしなくてはなりません。

Aもある、Bもある、Cもある、でもその中で、中心はAだ！！ということが分かればよいワケだし、そのことが治療者間で最大限共有できればよいワケです。

そしてそれを教育するには、理論はともかくとしても、診察法に関しては「手から手へ」で、分かる人から次の人へと、手をとって教えていかなくてはなりません。

これは非常に大変なことです。

明治時代、医療の主役を西洋医学にとって代わられたのは、単純に東洋医学が富国強兵政策のコンセプト（戦地で有用な医学医療）に合致しなかったということもあるでしょうが、

こういうことも背景にあるのかもしれません。

（対象が集団よりも個人、現場レベルでも個人対個人の医学医療である）

日中の悠久の歴史から見ても、「東洋医学がいいものだ」ということは間違いないけど、客観的な評価と、教育の難しさ、というところを考えると、

西洋医を量産した方が早い、という明治政府の判断も、あながち間違ってないようにも思えます。

（当時の国内外の事情も鑑みると、の話ですが。）

・・・まあ、キチッとした東洋医学をやろうと思ったら、「問診」と「体表観察」から得た、「限りなく正確な」有益で多くの情報を、論理的にスッキリと整理して、

その病の「東洋医学的な」メカニズムを考えるしかないのです。

ここで必要不可欠なのが「論理的思考」です。

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こないだの定例会の講義の中で、面白いことがありました。

まあ、といっても、我々臨床家にとっては当たり前のことなんですが・・・。

それは、例の「問診・カルテ取り実技」の講義の中でおきました。

今回、一人のモデル患者さんに対して、受講生みんなが順番に問診していく、という形で進めていたんですが、

「問診を取る人によって、同じ質問をしても答えが違ってくる」

という現象が何度か起こりました。

これは、問診を取る人の聞き方のタイミングやトーン、言葉の選び方などによって、患者さんにとっては同じ質問でも、正確に答えやすかったり、

答えにくかったりする現実があるためです。

分かりやすい例を挙げると、問診を取る人が若い男性の先生の場合、女性にとっては月経に関する話はしにくいと思います。

この場合、女性の先生がとった問診の方が、情報が正確に出てくることがあります。

このように、「問診情報」というのは、ウソや大げさであったり、適当に答えていたり、という可能性も含めて、どんなに時間をかけて、

どんなに丁寧にとったとしても、「間違った情報である」可能性が拭いきれません。

ですから、

「問診なら、話を聞くだけだから誰でもできる！」

というのは大きな間違いで、スピーディーに、診断に必要、かつ正確な情報を患者さんから引き出そうと思ったら、大変な学問と技術と経験がいるのです。

情報がばらつく、正確性の確保が難しい、だからこそ、脈や舌などの、「体表観察情報」というものが、動かぬ証拠となるから重要です。

しかし・・・、

（笑）次回に続く。

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来週の日曜日、（一社）北辰会関東支部の定例勉強会があります。

ここでワタクシ、臨床コースにて、朝10時から午後の3時前まで、｢問診、カルテ取り実技｣を講義させていただきます。

（な、長い・・・。）

（一社）北辰会では、専用の共通カルテを使用して、患者さんが今回お悩みの症状以外にも、飲食の状況、大小便の状況、睡眠の状況、

家族環境、職場環境などなど、あらゆる角度からその患者さんの病を分析します。

当然ながら、｢問診｣というのは｢雑談｣とは全く違います。

初めて顔を合わせる患者さんとの、大事な大事なコミュニケーションの場であると同時に、東洋医学的な診断をする上で、有益な情報を多く得ることが出来る、

治療において欠かせない場なのです。

そして、｢問診｣によって得た貴重な情報を、スッキリと分かりやすくまとめて、｢カルテ｣に記載しておく必要があります。

これをすることによって、もし万が一治療経過がはかばかしくない場合や、初診時とは異なる症状が出てきたりした場合、｢再分析｣することが可能となるのです。

カテゴリ　｢再分析｣の重要性　参照

｢最初にキッチリと情報を取る｣

｢それをキチッと東洋医学的に、論理的に分析しておく｣

これが出来ているから、経過中にグラグラ迷ったり、患者さんの様々な訴えに慌てたりしないで済むのです。

臨床をやればやるほど、コレのありがたみはよく分かります。

臨床をやってない人ほど、ここんとこを軽んじてる人が多いようにも思います。

僕は上級班を担当させていただくようなので、臨床コースの上級班ですから、テンション高めに、ガンガンいこうと思います。

（笑・・・ただ、朝起きれれば、の話ですが。）

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今日、初診の患者さんから問われました。

問診中に、

「先生、それって何か今回の症状と関係があるんでしょうか？」

・・・今日の患者さんは、別に怒ってる風ではなく、本当に不思議、という感じで聞いてこられました。

これはある意味、当然の疑問だと思います。

患者さんの中には、

「何でそんなことまで答えなきゃいかんのだ！」

という感じで、ちょっと怒った風に聞いて来られる時もあります。

まあー、この問いにはいつも通り、僕は即答で、

「もちろん関係あります。」

と、お答えし、その理由を説明するようにしています。

（まあ、問われた時点で後手であり、本当はそう問われる前にこちらから説明していないといけないわけですが　(^^;）

東洋医学における問診では、その患者さんの症状が、

いつから発症し、

これまでの経過はどうか、

という、どこの医療機関へ行っても聞かれる、当り前な内容以外にも、

過去～現在の飲食の状況、

果てはこれまでの人生、こうなるに至った根本的な経緯などなども含めて、

あらゆる角度から、多角的に分析します。

ですから一見、今回の症状とは直接関係のなさそうなことまでお伺いすることがあるのです。

そしてこれらは、どれも外すことの出来ない、重要な情報になります。

正確に、かつ的確に問診が取れていればいるほど、東洋医学的な診断の確度は高くなります。

病治しは真剣勝負、斬るか斬られるか（・・僕vs病気ですよ。vs患者さんじゃないよ！）の世界ですから、万全を期して挑む必要があります。

ですから、色々なことを伺うのです。

・・・そして、鍼とお灸を持って、最善の治療方針を僕なりに一生懸命考えるのです。

病魔を「バサッ」とぶった斬るためにネ。

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